Endometrioza i mikrobiota: czy istnieje związek?

„Endometrioza to 4000 lat uprzedzeń i błędnych diagnoz”

Dr. Erick Petit

Dokąd sięgają pierwsze wzmianki o endometriozie? 

Erick Petit: Ta choroba dręczy kobiety od 4000 lat... ale rozpoznaje się ją dopiero od półtora wieku! Pierwszą oficjalnie odnotowaną „pacjentką” była Egipcjanka, która żyła w 1855 r. p.n.e. Wzmianki o endometriozie znajdujemy już w VI i V wieku p.n.e., w pismach lekarzy Hipokratesa, którzy dokładnie wymienili jej objawy. Po tym okresie popadamy w pewien rodzaj obskurantyzmu medycznego. Do czasów renesansu endometrioza była tylko jednym z aspektów kobiecej psychiki.

Etymologicznie rzecz biorąc, tak właśnie było. Ponieważ termin macica pochodzi od greckiego słowa hysterikos, lekarze łatwo skłaniali się ku histerii, a endometrioza przybrała postać urojonej choroby, całkowicie wymyślonej przez kobiety, które jednak odczuwały ból. Wyobraźmy sobie, że dopiero w 1860 roku austriacki lekarz Karel Rokitansky wykazał, że choroba ta ma swoje źródło w endometrium (sidenote: Endometrium Tkanka wyściełająca wnętrze macicy. NCI Dictionaries_Endometrium   ) , stąd nazwa endometrioza¹. Obecnie szacuje się, że co najmniej jedna na dziesięć kobiet w wieku rozrodczym cierpi na endometriozę.  Bardziej prawdopodobne, że jest to jedna na siedem lub nawet pięć kobiet w wieku rozrodczym².

Jak rozpoznaje się endometriozę? Dlaczego jest to tak skomplikowane?

E.P.: W rzeczywistości diagnoza jest dość prosta: pacjentki odpowiadają na opracowany przeze mnie kwestionariusz kliniczny, który przekazujemy im podczas konsultacji w ramach francuska sieci Résendo. Kwestionariusz ten zawiera szereg pytań, w tym dotyczących rodzaju występujących dolegliwości. Na podstawie uzyskanych wyników jestem w stanie postawić wiarygodną diagnozę, w rzeczywistości w 9 na 10 przypadków diagnoza zostaje potwierdzona. Dzięki temu oszczędza się czas i zapewnia komfort pacjentce. Dzisiaj furtką do endometriozy jest dialog i słuchanie. Niektóre kobiety są przez wiele lat błędnie diagnozowane, czasem nawet przez ponad 10 lat²! Wciąż padają ofiarami liczących 4000 lat przesądów, według których miesiączki u kobiet są z konieczności bolesne. Moja walka ma na celu obalenie tego mitu i przypomnienie ludziom, że endometrioza jest chorobą.

Badaniem, które nazwałbym referencyjnym, jest oczywiście USG dopochwowe wykonane przez specjalistę (lub rezonans magnetyczny (sidenote: Rezonans magnetyczny Ultrasonografia. ) , jeśli dziewczyna jest dziewicą, jednak to badanie jest mniej czułe i mniej dokładne). Badanie to pozwala uwidocznić zmiany spowodowane endometriozą i ich lokalizację. Jednak – wyraźnie to podkreślam – samo obrazowanie nie wystarczy. Trzeba wiedzieć, że w przypadku tej choroby nie ma korelacji między objawami a zmianami chorobowymi. Innymi słowy, kobieta z bardzo ciężką endometriozą nie musi cierpieć lub przeciwnie, pacjentka z dużo łagodniejszą endometriozą może mieć bardzo bolesne dolegliwości. 

Czy istnieje kilka postaci endometriozy? Czy niektóre formy są poważniejsze od innych?

E.P.: Form endometriozy jest tak wiele, jak wiele jest kobiet! Dlatego tak ważne jest dokładne zlokalizowanie bólu w celu doprecyzowania diagnozy i leczenia. Główną konsekwencją choroby jest niepłodność, zależnie od umiejscowienia zmian. Rzeczywiście istnieje korelacja między anatomicznym znaczeniem choroby a płodnością. Niekoniecznie jest to jednak związane z bólem. Endometrioza jest główną przyczyną niepłodności²!

Jakie są wczesne objawy endometriozy?

E.P.: Choroba pojawia się wraz z pierwszą miesiączką. Ważne jest, aby w tym okresie uważnie obserwować dziewczynkę, określić natężenie bólu, czy musi się położyć, czy nie jest w stanie fizycznie uczęszczać do szkoły... Wiemy, że wczesna menstruacja przed 11. rokiem życia jest czynnikiem ryzyka, podobnie jak fakt, że matka lub siostra chorują na tę chorobę (czynniki genetyczne). Dlatego też prowadzę kampanię na rzecz zwiększenia świadomości endometriozy wśród młodych dziewcząt w wieku od 11 do 13 lat: tylko w ten sposób można zmniejszyć liczbę przypadków błędnej diagnozy. Z drugiej strony, istnieją problemy trawienne, których nie należy bagatelizować: prawie wszystkie moje pacjentki cierpią na zespół jelita drażliwego. Dlatego tak ważne jest, aby również gastroenterolodzy mieli wiedzę na temat tej choroby!

Na czym opiera się leczenie pacjentek?

E.P.: Leczenie jest nadal bardzo niedoskonałe i opiera się na podejściu multidyscyplinarnym:

„Mikrobiota jelitowa to niewątpliwie jeden z kluczy do rozwiązania zagadki endometriozy”

Vanessa Gouyot 

Czy istnieje związek między endometriozą a mikroflorą? 

Vanessa Gouyot: Obecnie nie ma żadnych badań naukowych, które potwierdzałyby związek między endometriozą a zaburzeniem równowagi różnych mikroflor (np. jelitowej, pochwowej) w organizmie człowieka. Jednak pewne objawy kliniczne potwierdzają tę hipotezę.  Obecnie wiemy, że 90% kobiet dotkniętych endometriozą ma również problemy trawienne (zwłaszcza zespół jelita drażliwego). Dane te znajdują potwierdzenie podczas moich konsultacji. Spotykam się z coraz większą liczbą pacjentek, w przypadku których wydaje się, że w ich przewodzie pokarmowym występuje zaburzenie równowagi jelitowej, zwane dysbiozą: czasami dysbioza (sidenote: Dysbioza Dysbioza nie jest zjawiskiem jednorodnym; przybiera różne formy zależne od stanu zdrowia danej osoby. Zazwyczaj definiuje się ją jako zaburzenie składu i funkcjonowania mikrobioty spowodowane przez zestaw czynników środowiskowych i osobniczych zakłócających ekosystem mikroorganizmów. Levy M, Kolodziejczyk AA, Thaiss CA, et al. Dysbiosis and the immune system. Nat Rev Immunol. 2017;17(4):219-232. ) ta dotyczy jamy ustnej, czasami żołądka i/lub jelit.

Mikroflora ma za zadanie chronić nas i działać jako bariera. Jeśli jednak 90% kobiet cierpiących na endometriozę ma problemy trawienne, oznacza to, że na tym poziomie istnieje stan zapalny układu pokarmowego... Moją misją jest uświadomienie pacjentkom, że przewód pokarmowy to korytarz, który jest nieustannie atakowany (m.in. przez żywność). Ataki te mogą prowadzić do zmian w układzie pokarmowym i wywoływać stany zapalne. Ciało ludzkie należy postrzegać jako dużą remizę strażacką, w której strażacy regularnie interweniują, gasząc pożary.

Jeśli wszyscy ci strażacy zostaną przydzieleni do rozwiązania problemu stałego zapalenia jelit, nie będą w stanie odpowiedzieć na inne wezwania. Te inne wezwania stanowią „szum tła” zapalnego, tzn. przewlekły stan zapalny, który może ułatwić rozwój innych patologii, takich jak endometrioza.

Biorąc pod uwagę objawy ze strony układu pokarmowego obserwowane u pacjentek cierpiących na endometriozę, czy mikroflora mogłaby pomóc w szybszym zdiagnozowaniu tej choroby?

V.G.: Endometrioza jest z natury skomplikowaną chorobą i szczególnie trudną do zdiagnozowania. Należy wykazać się dużą pokorą i pewną ostrożnością. Mechanizmy choroby obejmują wiele hipotez, przy czym nie jest możliwe określenie, która z nich jest najbardziej wiarygodna. Mikroflora jest jedną z wielu hipotez. Faktem jest, że wciąż prowadzi się badania nad mikroflorą. Dają one pacjentkom wiele nadziei, jednak nie spieszmy się z wyciąganiem pochopnych wniosków.  Chodzi raczej nie o ocenę endometriozy poprzez mikroflorę, a o ocenę mikroflory w celu lepszej diagnostyki zapalenia przewodu pokarmowego i zaburzeń trawiennych³ .Endometrioza wymaga globalnego i multidyscyplinarnego podejścia.

Dziś, kiedy przyjmuję nową pacjentkę cierpiącą na endometriozę, analizujemy jej dietę, to, co pije, a także jej styl życia, wszystkie czynniki, które mogą prowadzić do problemów trawiennych i zaburzenia równowagi mikroflory jelitowej.

Czy mikroflora może być przydatna w przyszłych terapiach?

V.G.: Wciąż prowadzi się badania nad mikroflorą^4,5. W dłuższej perspektywie znacząco poprawią one jakość życia pacjentek z endometriozą i zaburzeniami trawienia⁶. W oczekiwaniu na przyszłe odkrycia medyczne przyjmowanie probiotyków pozostaje jednym z elementów przywracania prawidłowego funkcjonowania mikroflory jelitowej i zmniejszania stanu zapalnego. Problemem jest brak informacji. Mam pacjentki, które nie widzą potrzeby ich stosowania, inne przyjmują je epizodycznie, a jeszcze inne wracają do mnie i mówią, że leczenie nie działa...

Są różne przypadki, które wymagają udzielenia każdej pacjentce odpowiednich informacji.  Należy pamiętać, że w tym przypadku ważny jest kontekst. Przyjmowanie probiotyków musi być poparte zaleceniem specjalisty... Istnieje wiele różnych szczepów probiotyków, które mogą mieć korzystny wpływ w przypadku endometriozy. W przypadku leczenia probiotykami staramy się wzmocnić samoświadomość pacjentki, sprawić, by lepiej rozumiała sygnały, jakie wysyła organizm, a w efekcie by jej życie było bardziej komfortowe. Powrót do normalnego życia i zmniejszenie bólu to dla nas zwycięstwo.

„Tak, dieta może złagodzić dolegliwości układu trawiennego związanych z endometriozą”

Dr. Laetitia Viaud Poubeau

Czy odpowiednia dieta może pomóc w przywróceniu równowagi mikroflory jelitowej u kobiet cierpiących na endometriozę? 

Laetitia Viaud Poubeau: W przypadku endometriozy dieta w stylu śródziemnomorskim, tj. bogata w warzywa, owoce, rośliny strączkowe, pełnoziarniste produkty zbożowe, ale także w kwasy tłuszczowe omega 3, które są zarówno prebiotykami, jak i mają działanie przeciwzapalne, może mikroflorze jelitowej przynieść wyłącznie korzyści. Ta przeciwzapalna dieta sprzyja rozwojowi eubiotycznej flory bakteryjnej (sidenote: Flora eubiotyczna Tzw. flora równowagowa. Iebba V, Totino V, Gagliardi A, et al. Eubiosis and dysbiosis: the two sides of the microbiota. New Microbiol. 2016 Jan;39(1):1-12. ) , bogatej w bifidobakterie i bakterie kwasu mlekowego^7-9. Dieta ta przynosi wiele korzyści:  pomaga przywrócić równowagę mikroflory jelitowej, skutecznie zwalczać przepuszczalność jelit, a tym samym zmniejszyć stan zapalny.

Jakich pokarmów należy unikać w przypadku endometriozy?
 

L. V.-P.: To, co nazywamy Western Diet^8,10, tzn. dieta zachodnia bogata w żywność przetworzoną, cukier rafinowany, sól, tłuszcze nasycone (np. czerwone mięso) i tłuszcze trans (np. ciastka)¹¹, jest niezwykle szkodliwa dla mikroflory jelitowej. Western Diet może prowadzić do dysbiozy jelitowej, która w dłuższej perspektywie może powodować różnego rodzaju powikłania w organizmie. Do listy zakazanych produktów spożywczych należy dodać mocny alkohol, napoje gazowane, syropy i soki owocowe, które są szczególnie bogate w cukier i/lub substancje słodzące.  W niektórych badaniach wykazano również korzyści płynące z ograniczenia spożycia glutenu, który, jak się uważa, wzmaga stan zapalny w przypadku choroby^8,12,13.

Z drugiej strony, opinie na temat spożywania produktów mlecznych pochodzenia zwierzęcego są bardziej podzielone. Wydaje się, że nie są one czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia endometriozy^14,15. Jednak zawartość hormonu wzrostu może wzmacniać względny hipoestrogenizm (sidenote: Hipoestrogenizm Normalne lub wysokie wydzielanie estrogenów, jednak wydłużone w porównaniu z wydzielaniem progesteronu. Norman Lavin (1 April 2009). Manual of Endocrinology and Metabolism. Lippincott Williams & Wilkins. p. 274. ISBN 978-0-7817-6886-3. Retrieved 5 June 2012 ) u pacjentek z endometriozą¹⁶. Ponadto nadwrażliwość na białka mleka podtrzymuje zapalny szum tła⁸: tzn. stały, przewlekły stan zapalny. 

Należy również zachować ostrożność w przypadku dodatków do żywności, antybiotyków spożywczych, substancji zaburzających gospodarkę hormonalną, pestycydów i innych zanieczyszczeń chemicznych, które znajdują się w żywności i które mogą zmienić równowagę naszej mikroflory. 

Jakie są skutki wpływu diety zachodniej (Western Diet) na mikroflorę jelitową? Jakie są skutki wpływu diety zachodniej na mikroflorę jelitową?

L. V.-P.: Dysbioza jelitowa wywołana przez dietę zachodnią powoduje dyskomfort jelitowy, który może przybierać różne formy: od zaparć po biegunkę. Wiele kobiet cierpiących na endometriozę odczuwa również wzdęcia, skurcze jelit i gazy, o różnym stopniu nieprzyjemnego zapachu. 

Dlatego, aby zapewnić pacjentkom szybką ulgę, zalecamy stosowanie diety FODMAP (sidenote: „Fermentable Oligo, Di, Monosaccharides And Polyols”: Glucides fermentescibles. ) lub diety oszczędzającej przewód pokarmowy¹⁷. Dieta oszczędzająca przewód pokarmowy opiera się na prostych zasadach higienicznych i dietetycznych: unikanie surowych warzyw i owoców, laktozy i glutenu, napojów drażniących, takich jak kawa, mocny alkohol, napoje gazowane, ograniczenie spożycia owoców cytrusowych i warzyw kapustnych itp. Można ją stosować przez 4–6 tygodni, jest mniej restrykcyjna niż dieta FODMAP, a przede wszystkim nie zmienia równowagi flory jelitowej¹⁸.

Wspierają ten artykuł:

BMI 22.05