Endometriose e microbiota: existe uma ligação?

“Endometriose, 4000 anos de preconceitos e diagnósticos imprecisos”

Dr. Erick Petit

Quando surgiram os primeiros traços da endometriose? 

Erick Petit: Há 4000 anos que essa doença atormenta a vida das mulheres... Mas apenas foi reconhecida há um século e meio! A primeira “paciente” oficialmente relatada é uma mulher egípcia que viveu há 1855 anos antes da nossa era. Encontra-se o rasto da endometriose nos séculos VI e V a.C., sob a pena de médicos hipocráticos que indicaram de forma precisa os seus sintomas. Passado esse período, caímos numa forma de obscurantismo médico. Até à Renascença, a endometriose era apenas uma faceta da psique feminina.

Etimologicamente falando, era coincidente. Uma vez que a palavra útero vinha do grego hysterikos, a comunidade médica facilmente derivou para a histeria, com a endometriose a assumir formas de uma doença imaginária, inventada do zero por mulheres, embora afetadas pela dor. Para ter a noção, foi preciso esperar até ao ano de 1860 para que Karel Rokitansky, um médico austríaco, demonstre que a doença vinha do endométrio (sidenote: Endométrio Tecido que reveste o interior do útero. NCI Dictionaries_Endometrium   ) , daí o seu nome, endometriose¹. Hoje, estima-se que pelo menos uma em cada dez mulheres em idade fértil sofra de endometriose.  Seria mais uma em cada sete mulheres, ou mesmo cinco, em idade fértil².

Como diagnosticar a endometriose? Porque é tão complexo?

E.P.: Na verdade, o diagnóstico é bem simples: as pacientes respondem a um questionário clínico que eu defini e que propomos durante as consultas dentro da rede francesa Resendo. Este inclui um certo número de perguntas, entre outras sobre o tipo de dores encontradas. Em função dos resultados obtidos eu consigo estabelecer um diagnóstico confiável, sendo que cada 9 em 10 casos, o diagnóstico é confirmado. É um ganho de tempo, mas também é um conforto para a paciente. Hoje, a porta de entrada da endometriose é o diálogo, a escuta. Algumas mulheres passam muitos anos com um diagnóstico impreciso, às vezes mais de 10 anos²! Elas sofrem também com os velhos preconceitos de há 4000 anos, segundo os quais a menstruação feminina é obrigatoriamente dolorosa. A minha luta é acabar com esse mito e lembrar que a endometriose é uma patologia.

De seguida, o exame que eu qualificarei de referência, é com certeza o ultrassom transvaginal realizado por um especialista (ou uma IRM (sidenote: IRM Imagem por Ressonância Magnética. ) , se a jovem for virgem, mas esse exame é menos sensível e menos específico). Esse exame permite visualizar as lesões da endometriose e as suas localizações. Mas, e eu insisto nesse ponto, apenas a imagem não basta. É preciso saber que, para essa doença, não há correlação entre os sintomas e as lesões. Ou seja, pode-se ter uma mulher com uma endometriose muito grave, mas que não sofre, ou, ao contrário, uma paciente com uma endometriose muito mais leve e que sofre um martírio. 

Existem várias formas de endometriose? Algumas formas são mais graves do que outras?

E.P.: Existem tantas formas quanto mulheres! Daí a importância de identificar bem as dores para determinar o diagnóstico e o tratamento. A consequência principal da doença é a infertilidade de acordo com a localização das lesões. De facto, existe uma correlação entre a importância anatómica da doença e a fertilidade. Mas que não está obrigatoriamente ligada à dor. A endometriose representa a 1.ª causa de hipofertilidade²!

Quais são os sinais precoces?

E.P.: A doença aparece logo na primeira menstruação. Convém observar bem a jovem durante esse período, identificar a intensidade das dores, se a jovem tem de ficar de cama, se ela está incapacitada fisicamente para ir às aulas... Sabe-se que a menstruação precoce antes dos 11 anos é um fator de risco da doença, assim como ter uma mãe ou uma irmã afetada (fatores genéticos). É por isso que luto para consciencializar precocemente as jovens entre os 11 e os 13 anos sobre a endometriose: apenas desta maneira é possível diminuir a imprecisão do diagnóstico. Por outro lado, existem consequências digestivas que não devem ser minimizadas: a quase maioria das minhas pacientes tem a síndrome do cólon irritável. Daí a importância de consciencializar também os gastroenterologistas sobre a doença!

Em que se baseia o tratamento das pacientes?

E.P.: O tratamento permanece muito imperfeito e baseia-se numa abordagem multidisciplinar:

«A microbiota intestinal, sem dúvidas uma das chaves do enigma da endometriose.»

Vanessa Gouyot 

Existe uma relação entre a endometriose e a microbiota?  

Vanessa Gouyot: Não dispomos hoje de estudos científicos que estabelecem relações comprovadas entre a endometriose e um desequilíbrio das diferentes microbiotas (intestinal, vaginal por exemplo) do corpo humano. Entretanto, alguns sinais clínicos vêm reforçar essa hipótese. Sabemos hoje que 90% das mulheres afetadas pela endometriose têm também problemas digestivos associados (principalmente síndrome do intestino irritável). Este número verifica-se nas consultas onde eu encontro cada vez mais pacientes que parecem ter um desequilíbrio intestinal, chamado de disbiose, ao nível do tubo digestivo: às vezes essa disbiose (sidenote: Disbiose A "disbiose" não é um fenómeno homogéneo – varia em função do estado de saúde de cada indivíduo. É geralmente definida como uma alteração da composição e do funcionamento da microbiota, causada por um conjunto de fatores ambientais e relacionados com o indivíduo que perturbam o ecossistema microbiano. Levy M, Kolodziejczyk AA, Thaiss CA, et al. Dysbiosis and the immune system. Nat Rev Immunol. 2017;17(4):219-232. ) é bucal, às vezes gástrica e/ou intestinal.

O papel da nossa microbiota é de nos proteger e funcionar como barreira. Mas se 90% das mulheres que sofrem de endometriose têm problemas digestivos, o que significa que há uma inflamação digestiva a esse nível. A minha missão é fazer com que as minhas pacientes compreendam que o tubo digestivo é uma zona de passagem que é agredida permanentemente (pela alimentação, entre outros). Essas agressões podem levar a uma alteração do sistema digestivo e gerar inflamações. É preciso ver o corpo humano como um grande quartel de bombeiros que intervêm regularmente para apagar os incêndios.

Mas se todos esses bombeiros estão mobilizados para resolver uma inflamação permanente a nível intestinal, eles não podem responder a todas as situações. Todas essas situações são “barulho de fundo” inflamatório, ou seja, uma inflamação crónica, que facilitaria o desenvolvimento de outras patologias, como a endometriose.

Considerando os sintomas digestivos observados nas pacientes que sofrem de endometriose, a microbiota poderia ajudar a diagnosticar mais rapidamente a doença?

V.G.: Diante da endometriose, doença por natureza complexa e particularmente difícil de diagnosticar, convém agir com grande humildade e uma certa prudência. Os mecanismos da doença envolvem diversas hipóteses sem que se possa determinar a mais bem-sucedida. A microbiota é uma hipótese entre tantas outras. É um facto: a pesquisa sobre a microbiota avança e traz muitas esperanças para as pacientes, mas não saltemos as várias etapas. O que se poderia imaginar é que não é obrigatoriamente uma avaliação da endometriose via microbiota, mas sim uma avaliação da microbiota para um melhor diagnóstico da inflamação digestiva e dos seus problemas digestivos³. A endometriose necessita de uma abordagem global e pluridisciplinar.

Hoje em dia, quando eu trato uma nova paciente que sofre de endometriose, passamos a pente fino não só a sua alimentação, o que ela bebe, mas também o seu estilo de vida, todos os fatores que podem levar a uma agressão digestiva, a um desequilíbrio da microbiota intestinal.

A microbiota poderia ser útil para futuros tratamentos?

V.G.:  A pesquisa sobre a microbiota progride^4,5 e vai, no final, melhorar significantemente a qualidade de vida das pacientes afetadas pela endometriose e que sofrem de problemas digestivos⁶. À espera de futuras descobertas médicas, a ingestão de probióticos continua a ser um dos elementos para reestabelecer o bom funcionamento da microbiota intestinal e reduzir a inflamação. O problema é a falta de informação. Eu tenho pacientes que não veem essa necessidade, outras que tomam de forma esporádica, outras ainda que voltam e dizem que o tratamento não funciona...

Diferentes cenários que exigem um trabalho explicativo com cada paciente. É preciso lembrar que o contexto da ingestão é importante, que o consumo de um probiótico deve ser endossado pela opinião de um especialista... Existe uma grande variedade de probióticos que podem ter um efeito benéfico em caso de endometriose. O que se procura num tratamento por probióticos é devolver a autonomia à nossa paciente, que ela escute mais os sinais enviados pelo seu organismo e que ela encontre, enfim, o conforto de vida. O facto de voltar a uma vida normal, uma melhora das dores é, para nós, uma vitória.

«Sim, a alimentação pode aliviar as dores digestivas em caso de endometriose»

Dr. Laetitia Viaud Poubeau

Uma boa alimentação permite reequilibrar a microbiota intestinal das mulheres que sofrem de endometriose?  

Laetitia Viaud Poubeau: Em caso de endometriose, uma alimentação do tipo mediterrânea, ou seja, rica em legumes, frutas, leguminosas, cereais integrais, mas também em ácidos gordos ômega 3, que são ao mesmo tempo prebióticos e anti-inflamatórios, só pode ser benéfica para a microbiota intestinal. Essa alimentação com propriedades anti-inflamatórias proporciona o desenvolvimento de uma flora eubiótica (sidenote: Flora eubiótica Flora chamada “de equilíbrio”. Iebba V, Totino V, Gagliardi A, et al. Eubiosis and dysbiosis: the two sides of the microbiota. New Microbiol. 2016 Jan;39(1):1-12. ) , rica em bifidobactérias e lactobacilos^7-9. O benefício dessa alimentação é múltiplo: permite reequilibrar a microbiota intestinal, combater eficazmente a permeabilidade intestinal e também reduzir a inflamação.

Quais são os alimentos a evitar quando se sofre de endometriose?

L. V.-P.: O que chamamos de “Western Diet”^8,10, ou seja, uma alimentação ocidental rica em alimentos processados, em açúcar refinado, em sal, em gorduras saturadas (carne vermelha, por exemplo) e gorduras trans (produtos panificados, por exemplo)¹¹, é particularmente prejudicial à microbiota intestinal. A Western Diet pode provocar uma disbiose intestinal com, no final, complicações mais ou menos significativas para o organismo. Nessa lista de alimentos a banir, convém acrescentar as bebidas destiladas, as bebidas tipo refrigerantes, xaropes, sumos de frutas, particularmente ricas em açúcar e/ou edulcorantes. Alguns estudos mostram também o benefício de diminuir o consumo de glúten que reforçaria a inflamação da doença^{8, 12, 13}.

Em contrapartida, as opiniões são mais divididas sobre o consumo de produtos lácteos de origem animal. Esses últimos não parecem favorecer um risco aumentado de endometriose^14,15. Entretanto, sua concentração de hormônio do crescimento pode reforçar o terreno do hiperestrogenismo (sidenote: Hiperestrogenismo Secreção de estrogénio normal ou alta, porém prolongada em relação à secreção de progesterona. Norman Lavin (1 April 2009). Manual of Endocrinology and Metabolism. Lippincott Williams & Wilkins. p. 274. ISBN 978-0-7817-6886-3. Retrieved 5 June 2012 ) nas pacientes que sofrem de endometriose¹⁶. Além disso, uma hipersensibilidade às proteínas do leite mantém uma situação inflamatória subclínica⁸: ou seja, uma inflamação permanente, crónica.

Deve ser tido em conta o mesmo cuidado com os aditivos, antibióticos agroalimentares, desreguladores endócrinos, pesticidas e outros poluentes químicos encontrados na nossa alimentação e que podem alterar o equilíbrio das nossas microbiotas.

Quais são as consequências do regime tipo ocidental (“Western Diet”) na microbiota intestinal? Quais são as alternativas em termos de alimentação?

L. V.-P.: A disbiose intestinal causada pelo regime ocidental vai traduzir-se no desconforto intestinal, que pode ir da obstipação à diarreia. Observa-se também, em muitas mulheres que sofrem de endometriose, inchaço, espasmos intestinais, gases com mais ou menos odor.

Aconselhamos então um regime sem FODMAPs (sidenote: “Fermentable Oligo, Di, Monosaccharides And Polyols”: Glucides fermentescibles. ) ou de fácil digestão para aliviar rapidamente as pacientes¹⁷. O regime de fácil digestão baseia-se em regras higienodietéticas simples: excluir alimentos e frutas cruas, a lactose e o glúten, bebidas irritantes como o café, bebidas destiladas, refrigerantes, limitar os citrinos e as frutas cítricas... Ele pode ser mantido de entre 4 a 6 semanas, revelando-se menos restritivo do que o regime sem FODMAPs e, sobretudo, não alterando o equilíbrio da flora intestinal¹⁸.

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