La interacción entre la microbiota bucal y la infección por el sars-cov-2

LA HISTORIA DE UNA ASOCIACIÓN PERNICIOSA

Actualmente se sabe que las infecciones víricas desencadenan coinfecciones bacterianas. La mayoría de muertes de la pandemia de gripe de 1918 fueron directamente atribuibles a neumonías bacterianas secundarias [1]. Además, los graves desenlaces clínicos durante la pandemia de gripe H1N1 de 2009 se asociaron a coinfecciones bacterianas [2]. La copatogénesis vírica-bacteriana durante los brotes epidémicos de enfermedades infecciosas es un reto que puede complicar significativamente la respuesta global, retrasar la recuperación y acelerar la resistencia a los antimicrobianos. Afortunadamente, los resultados de un estudio multicéntrico con una muestra de casi 50 000 pacientes revelaron que se habían registrado pocas infecciones bacterianas en pacientes hospitalizados con COVID-19 [3]. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el diagnóstico de coinfecciones es complejo, ya que los organismos pueden presentarse antes de la infección vírica, como parte de una infección crónica subyacente, o contraerse en el hospital [4].

LA MICROBIOTA BUCAL: DE LA EUBIOSIS A LA DISBIOSIS

La cavidad bucal y las vías altas respiratorias albergan una carga bacteriana elevada y muy diversa. Cuando hay un buen estado de salud, el microbioma bucal mantiene una relación armoniosa y bien ajustada, pero pequeños cambios en las rutinas pueden desencadenar importantes cambios ecológicos de esta simbiosis. Una mala higiene bucal puede convertir el entorno en patógeno, haciendo que el microbioma pase a un estado de disbiosis, en el que se favorecen las condiciones para las enfermedades [5, 6].

En la enfermedad periodontal —la inflamación crónica de las encías— actúan como mediadores principales los componentes inflamatorios del biofilm que alteran la arquitectura de los tejidos gingivales y provocan la aparición de microúlceras. Estas permiten una comunicación entre la cavidad oral y la sangre, lo que hace que actividades habituales (como masticar, pasarse el hilo dental y cepillarse los dientes) provoquen una bacteriemia. Las bacterias bucales y los mediadores inflamatorios se diseminan profusamente a través de la sangre y llegan a los sistemas de los órganos vitales. Las pruebas muestran que una exposición a la bacteriemia puede ser significativamente perjudicial y contribuir a una inflamación sistémica de baja intensidad que acelere las condiciones inflamatorias [5]. Es más, se sabe que la periodontitis es un factor agravante de la incidencia de la diabetes de tipo II y que la disbiosis de la microbiota bucal interviene tanto en los trastornos periodontales como en los metabólicos (enfermedades cardiovasculares, dislipidemia...) [7].

¿EXISTE UNA RELACIÓN ENTRE LA GRAVEDAD DE LA COVID-19 Y LA DISBIOSIS BUCAL?

La investigación sobre esta asociación es limitada, pero los pocos estudios que existen apuntan a conexiones interesantes. Un estudio transversal con doble ciego de 303 pacientes con COVID-19 confirmados por PCR en Egipto analizó la interacción entre tres factores: 1) la higiene bucal; 2) la gravedad de la COVID-19; y 3) los valores de la proteína C reactiva (PCR). La PCR es un marcador de hiperinflamación, de ahí que se haya planteado la hipótesis de que pacientes con niveles elevados de PCR tengan un peor pronóstico al padecer la COVID-19 [8]. Los investigadores observaron que una mala salud bucodental estaba correlacionada con el aumento de los valores de PCR y un retraso en el tiempo de recuperación.

Un estudio de casos y controles (sin emparejar) de 568 pacientes en Qatar descubrió que la periodontitis se asociaba a complicaciones graves de la COVID-19, como un aumento de 3,5 veces en la necesidad de un respirador; un aumento de 4,5 veces en el riesgo de ingreso en cuidados intensivos; y un aumento de 8,8 veces en el riesgo de muerte [9]. Aunque estos resultados no sugieren causalidad y puede haber otros factores implicados, las asociaciones son claras y justifican más preguntas sobre el verdadero papel de la disbiosis bucal en los desenlaces clínicos de la COVID-19.

Esta relación, en gran medida hipotetizada, se fundamenta en una serie de factores que tienen una relevancia compartida en la fisiopatología de la infección por el SARS-CoV-2 y de la periodontitis. Por ejemplo, una prueba radiológica pulmonar de procesos patológicos vasculares primarios sugiere un eje oral-vascular-pulmonar que forma una vía directa de infección, además de un aporte vascular directo a los vasos pulmonares (Figura 1) [10]. En segundo lugar, análisis metagenómicos han determinado que las vías respiratorias superiores —un foco infeccioso anatómico inicial clave— contienen un alto contenido de especies bacterianas implicadas en las enfermedades orales, y el papel de la cavidad oral como reservorio vírico natural. En tercer lugar, la persistencia adecuada de los virus dentro del biofilm subgingival y la capacidad de translocación del virus desde la saliva hasta la bolsa periodontal — ambas contribuyen a eludir la respuesta inmunitaria del anfitrión. En cuarto lugar, la abundancia de receptores de la enzima convertidora de la angiotensina 2 en componentes clave del eje oral-vascular-pulmonar.

BUENA HIGIENE BUCAL

Independientemente de la naturaleza exacta de los microorganismos bucales implicados en la fisiopatología de la COVID- 19, debe fomentarse una buena higiene oral por los beneficios conocidos para la salud oral y general. Un cepillado escrupuloso de los dientes dos veces al día, la limpieza interdental y el uso de un enjuague bucal complementario son medidas relativamente sencillas que alterarán el biofilm, mantendrán una flora simbiótica y disminuirán la concentración vírica en la saliva.