Endometriosis y Microbiota: ¿cuáles son los vínculos?

«El diagnóstico de la endometriosis se basa de entrada en el diálogo con la paciente.» 

Dr. Erick Petit

Médico radiólogo, fundador y responsable del Centro de Endometriosis del grupo hospitalario París Saint-Joseph

Erick Petit : La endometriosis tiene una historia antigua y sinuosa, por no decir tormentosa. Aunque los síntomas de la enfermedad se conocen desde hace 4000 años, hubo que esperar a finales del siglo XIX para que esta enfermedad se reconociera como orgánica. Imagine, cerca de 4000 años de peregrinaje diagnóstico. La primera descripción clínica de la endometriosis data del año 1855 antes de nuestra era, en una mujer egipcia. Después, los griegos registraron la enfermedad en su corpus clínico, hacia el año 500 antes de nuestra era. En aquella época, los síntomas se catalogaron claramente y se asociaba la endometriosis a la regla. Más tarde, la enfermedad cayó en el limbo de la psique femenina, hasta el Renacimiento. Hysterikos era el término griego dado al útero, por lo que los médicos se lo pasaron en grande con esta supuesta enfermedad inventada por completo por unas mujeres consideradas histéricas. Durante este tiempo, el dolor era muy real… 

A lo largo de los siglos, la mujer estuvo encerrada en la normalidad del dolor. Se crearon instituciones para internarlas y marginarlas. Hasta el siglo XIX, gracias a los trabajos de un médico austriaco, Karel Rokitansky, no se demostró histológicamente la endometriosis por primera vez, en 1860.¹ 

¿Por qué el diagnóstico de la endometriosis es tan largo y complejo? 

E. P. : Aunque el examen de referencia es la ecografía endovaginal (o la RM si la mujer es virgen, pero este examen es menos sensible y menos específico), estoy convencido de que las imágenes no lo dicen todo. Hay que comparar los resultados de las pruebas de diagnóstico por la imagen con los datos clínicos y tomarse el tiempo de escuchar a la paciente. Por eso, en la red Résendo (sidenote: https://www.resendo.fr/ ) , utilizamos un cuestionario clínico con preguntas dirigidas que permiten precisar mejor el dolor de la paciente. En 9 de cada 10 casos, se confirma el diagnóstico de endometriosis. Para nosotros, la base del diagnóstico es, ante todo, la escucha, el diálogo. Por falta de tiempo, ya nadie se entretiene en conversar ni siquiera 15 minutos con una paciente.

Sin embargo, haciendo las preguntas adecuadas a las pacientes es como conseguimos establecer un diagnóstico fiable y sacar a las mujeres de un peregrinaje diagnóstico de 10 años.² En la actualidad, faltan estudios epidemiológicos de gran envergadura, pero hay señales tangibles que nos permiten pensar que la prevalencia aumentó en los últimos años. Se considera que una mujer de cada diez padece una endometriosis. Aunque sería más bien una mujer de cada siete e incluso de cada cinco en edad de procrear.² 

¿Existe un perfil típico de mujer afectada por la endometriosis? ¿Cuáles son las consecuencias?

E. P. : La enfermedad es compleja y multifactorial. En realidad, no existe un perfil típico. Yo diría que hay tantas formas como mujeres. Con esta enfermedad, no existe correlación anatomoclínica. Es decir que algunas mujeres pueden presentar una endometriosis muy grave en el aspecto anatómico, sin demasiado dolor. En cambio, otras pueden verse muy incapacitadas y tener una endometriosis leve. Esta enfermedad representa la 1.ª causa de hipofertilidad,² es la segunda consecuencia de la endometriosis, además del dolor. En efecto, existe una correlación entre la importancia de las lesiones y la fertilidad. Pero no forzosamente tiene relación con el dolor. 

¿Cuáles son los signos precoces?

E. P. : La enfermedad aparece con las primeras menstruaciones. De ahí la importancia de observar bien a la niña durante este periodo. ¿El dolor es intenso? ¿Tiene que guardar cama durante la regla? El absentismo escolar también es un buen indicador. La regla precoz (antes de los 11 años), así como el hecho de tener una madre o una hermana afectadas por la endometriosis, constituyen factores de riesgo. Para evitar un peregrinaje diagnóstico y un tratamiento demasiado tardío, trabajo desde hace años para integrar en las consultas de las niñas entre 11 y 13 años una sensibilización sobre la endometriosis. 

Además, casi el 100 % de las pacientes que sufren una endometriosis tienen un síndrome del colon irritable. Estos síntomas digestivos también pueden ser un signo sugestivo de la enfermedad, a veces el único; por lo tanto, es primordial sensibilizar a los gastroenterólogos.

¿Cuál es el tratamiento?

E. P. : Todavía es muy imperfecto y se basa principalmente en la hormonoterapia. Requiere un control multidisciplinario:  

«Algunos signos clínicos apoyan la hipótesis de una relación entre microbiota y endometriosis.»

Vanessa Gouyot

¿Cuáles son las relaciones conocidas entre la endometriosis y las microbiotas?

Vanessa Gouyot : Aunque cada vez son más tangibles, estas relaciones todavía no están confirmadas. En la actualidad, ningún estudio científico permite asegurar oficialmente que existe una relación entre la endometriosis y la disbiosis observada en las diferentes microbiotas del cuerpo humano.³ Sin embrago, la medicina nos aporta signos clínicos⁴ que refuerzan esta hipótesis.  Por ejemplo, en el aspecto dietético, hoy sabemos que el 90 % de las mujeres que padecen una endometriosis también tienen trastornos digestivos asociados (síndrome del intestino irritable o mala digestión). En mis consultas, me encuentro con muchas pacientes que declaran que tienen un desequilibrio de la microbiota, ya sea bucal, gástrica o intestinal... Por lo tanto, parece dibujarse una hipótesis: la endometriosis es una enfermedad inflamatoria que utilizaría el limo «fértil» e inflamatorio del tubo digestivo (es decir, la inflamación digestiva de bajo grado) para desarrollarse.  

Sin embargo, ¿la microbiota podría ayudar a diagnosticar la enfermedad con mayor rapidez?

V. G. : La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica y compleja, con un diagnóstico a menudo tardío. En la fisiopatología de la endometriosis, intervienen numerosas hipótesis, sin que se pueda determinar la más sólida. La microbiota intestinal es una pista prometedora que abre nuevas perspectivas de investigación para comprender mejor las causas de esta enfermedad.⁵ Con el tiempo, lo que se podría concebir no es necesariamente una evaluación de la endometriosis a través de la microbiota, sino más bien un mejor diagnóstico de la inflamación digestiva^6,7 gracias a la evaluación de la microbiota.  

El diagnóstico de la endometriosis no puede tener lugar sin un enfoque clínico holístico. Hoy, cuando recibo a una nueva paciente que tiene una endometriosis, revisamos su modo de vida, es decir, su alimentación, pero también lo que bebe, el aire que respira... Incluso nos remontamos al nacimiento, porque, como es sabido, los primeros meses de vida son determinantes en la formación de la microbiota. Durante la anamnesis, también le pregunto a la paciente sobre la existencia de trastornos digestivos anteriores a la primera regla. Es una estadística que hay que considerar con perspectiva, pero cerca del 90 % de mis pacientes con endometriosis tenían trastornos digestivos antes de la primera regla. 

Mi misión es hacer comprender a mis pacientes que el tubo digestivo es una zona de paso que se ve agredida de manera permanente. Estas agresiones pueden producir una alteración del aparato digestivo y generar inflamaciones. A este enfoque holístico, conviene añadir una dimensión multidisciplinaria que incluya al médico general, el ginecólogo, el algólogo, el osteópata... Hay que hacer todo lo posible para no dejar a las pacientes en un peregrinaje diagnóstico. Estoy convencida de que, a través de un recorrido sanitario coordinado y multidisciplinario, conseguiremos favorecer un diagnóstico precoz y un mejor tratamiento de las pacientes que sufren una endometriosis.  

Con el tiempo, ¿la microbiota podría ser útil para futuros tratamientos?

V. G. : La investigación sobre la microbiota^8,9 avanza deprisa.  Comporta numerosas esperanzas y debería, a medio plazo, reducir el tiempo de diagnóstico para las pacientes que sufren una endometriosis y tienen trastornos digestivos. En la actualidad, la toma de probióticos forma parte de las soluciones utilizadas para restaurar la microbiota intestinal y reducir la inflamación. El problema es la falta de conocimientos sobre su uso. 

Conviene saber que un probiótico solo no cura una hiperpermeabilidad intestinal, ayuda, pero no repara. Algunas pacientes consideran que no lo necesitan, otras lo toman, pero de manera irregular, otras abandonan el tratamiento porque, según ellas, no les hacía ningún efecto… Por lo tanto, hay que tomarse el tiempo de explicar, tranquilizar y también ajustar el tratamiento en función de las necesidades.  Lo que se busca con un tratamiento con probióticos es que la paciente se vuelva autónoma, que escuche más las señales que le envía su organismo. El retorno a una vida normal, con una reducción de los síntomas dolorosos, para nosotros, es la mejor de las victorias. 

«La alimentación desempeña un papel esencial para aliviar el dolor digestivo debido a la endometriosis.»

Dr Laetitia Viaud Poubeau

En el caso de la endometriosis, ¿la nutrición puede desempeñar un papel para equilibrar la microbiota? 

Laetitia Viaud Poubeau : La nutrición antiinflamatoria, de tipo mediterráneo, que debe adoptarse en caso de endometriosis solo puede ser beneficiosa para la microbiota intestinal. Esta dieta, rica en verduras, frutas, legumbres y cereales integrales, pero también en ácidos grasos omega-3, a la vez prebióticos y antiinflamatorios, favorece el desarrollo de una microbiota eubiótica, rica en bifidobacterias y lactobacilos.^10-12

Esta nutrición permite optimizar la síntesis de ácidos grasos de cadena corta, como el butirato, carburante de la microbiota y de las células intestinales.^13,14 

El interés es triple:  favorecer el equilibrio de la microbiota intestinal, luchar contra la permeabilidad intestinal y, de esta manera, disminuir la inflamación de bajo grado subyacente.

¿Qué alimentos deben proscribirse en caso de endometriosis?

L. V.-P. : La «Western Diet»,^11,15 es decir, la dieta occidental rica en alimentos transformados, azúcar refinado, sal, grasas saturadas (carne roja, por ejemplo) y grasas trans (bollería, por ejemplo),¹⁶ es perjudicial para el equilibrio microbiano intestinal. Esta alimentación produce una disbiosis intestinal y una inflamación de bajo grado. Las bebidas como refrescos, jarabes, zumo de frutas y alcohol fuerte también deben evitarse. 

Los estudios demuestran el interés de reducir el consumo de gluten^11,17,18que, por activación de la zonulina (sidenote: Zonulina Proteína implicada en la regulación de la permeabilidad epitelial y endotelial.
Se produce, entre otros, en el hígado y en la superficie de los enterocitos de la mucosa intestinal y actúa en las uniones estrechas. Fasano A. Intestinal permeability and its regulation by zonulin: diagnostic and therapeutic implications. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Oct;10(10):1096-100. ) , favorece la apertura de las uniones estrechas y refuerza la inflamación sistémica. 

En cambio, el consumo de productos lácteos animales no parece ir a favor de un aumento de riesgo de endometriosis.^19,20 Sin embargo, su contenido en hormonas de crecimiento puede reforzar el terreno de hiperestrogenia relativa de las pacientes que padecen una endometriosis.²¹ Además, una hipersensibilidad a las proteínas de la leche mantiene una inflamación de bajo grado.¹¹ 

También hay que prestar atención al impacto de los aditivos, perturbadores endocrinos, antibióticos agroalimentarios, pesticidas y otros contaminantes químicos, abundantes en los alimentos, que alteran el equilibrio de las microbiotas. 

¿Cuáles son las consecuencias de una dieta de tipo occidental («Western Diet») sobre la microbiota intestinal? ¿Esta dieta es responsable de los trastornos gastrointestinales observados en la endometriosis? 

L. V.-P. : La disbiosis intestinal producida por la dieta occidental favorece el desarrollo de los bacilos gramnegativos. Estas bacterias son portadoras de un motivo molecular tipo lipopolisacárido (LPS), causante de una endotoxinemia metabólica y de la activación de una inflamación de bajo grado, a través de la activación del receptor TLR4.^11,22,23 

Esta disbiosis inducida se traduce por una incomodidad intestinal, que puede ir desde el estreñimiento hasta la diarrea. También se pueden observar hinchazón, espasmos intestinales y gases más o menos malolientes, que aumentan la incomodidad de las pacientes que presentan una endometriosis. 

En este caso, puede introducirse una dieta sin FODMAP («Fermentable Oligo, Di, Monosaccharides And Polyols») o de protección digestiva en la fase inicial del equilibrado alimentario, para aliviar rápidamente a las pacientes.²⁴ La protección digestiva es un modelo alimentario que pretende reducir la inflamación y favorecer la cicatrización de la mucosa intestinal. Se basa en unas reglas higiénico-dietéticas sencillas: evitar las hortalizas crudas y las frutas crudas, limitar los cítricos y las crucíferas, eliminar la lactosa y el gluten, evitar las bebidas irritantes como el café, el alcohol fuerte y los refrescos. Se puede mantener durante 4 a 6 semanas, es menos exigente que la dieta sin FODMAP y, sobre todo, no altera el equilibrio de la microbiota intestinal, contrariamente a la dieta sin FODMAP, que reduce la concentración endoluminal de bifidobacterias.²⁵ 

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