Endometrioza i mikrobiota: jakie są powiązania?

„Diagnoza endometriozy opiera się przede wszystkim na rozmowie z pacjentką”  

Dr. Erick Petit

Czy można określić, kiedy pojawiła się endometrioza?

Erick Petit : Endometrioza ma starożytną, krętą, by nie powiedzieć burzliwą historię. Chociaż objawy choroby znane są od 4000 lat, dopiero pod koniec XIX wieku uznano ją za chorobę organiczną. To prawie 4000 lat błędnych diagnoz. Pierwszy kliniczny opis endometriozy pochodzi z 1855 r. p.n.e. I dotyczy Egipcjanki. Choroba została opisana w postaci klinicznej przez Greków około 500 r. p.n.e. W tym czasie objawy zostały wyraźnie skatalogowane, a endometriozę powiązano z miesiączkowaniem. Chorobę wiązano z psychiką kobiet aż do czasów renesansu. Hysterikos to grecki termin oznaczający macicę, dlatego lekarze mieli niezły ubaw z tej rzekomej choroby wymyślonej przez tak zwane histeryczki. Tymczasem ból był prawdziwy...  

Przez wieki kobietom wmawiano, że to normalne. Stworzono instytucje w celu ich internowania i marginalizacji. Dopiero w XIX wieku, dzięki pracy austriackiego lekarza Karela Rokitansky’ego, po raz pierwszy histologicznie potwierdzono endometriozę. Miało to miejsce w 1860 roku¹. 

Dlaczego diagnostyka endometriozy jest tak długa i skomplikowana? 

E. P. : Badaniem referencyjnym nadal jest USG dopochwowe (lub rezonans magnetyczny, jeśli dziewczyna jest dziewicą, przy czym to badanie jest mniej czułe i mniej dokładne), a nadal jestem przekonany, że obrazy nie mówią wszystkiego. Należy porównać wyniki badań obrazowych z danymi klinicznymi, a także poświęcić czas na wysłuchanie pacjentki. Dlatego w ramach sieci Résendo (sidenote: https://www.resendo.fr/ ) stosujemy kwestionariusz kliniczny zawierający ukierunkowane pytania, które pozwalają nam lepiej określić ból pacjentki. W 9 przypadkach na 10 rozpoznanie endometriozy zostaje potwierdzone. Dla nas podstawą diagnozy jest przede wszystkim słuchanie pacjentki i dialog z nią. Ze względu na brak czasu nikt nie poświęca nawet 15 minut na rozmowę z pacjentką. 

Jednak to właśnie dzięki zadawaniu pacjentkom właściwych pytań udaje się ustalić wiarygodne rozpoznanie i wyrwać kobiety z diagnostycznej niewiadomej trwającej niekiedy 10 lat²! Obecnie nie prowadzimy badań epidemiologicznych na dużą skalę, ale istnieją wyraźne oznaki, że w ostatnich latach częstość występowania choroby wzrosła. Przyjmuje się, że jedna na dziesięć kobiet cierpi na endometriozę. Bardziej prawdopodobne, że jest to jedna na siedem lub nawet pięć kobiet w wieku rozrodczym². 

Czy istnieje typowy profil kobiety z endometriozą? Jakie są konsekwencje endometriozy?

E. P. : To złożona i wieloczynnikowa choroba. W związku z tym nie ma typowego profilu kobiety, która choruje na endometriozę. Powiedziałabym, że jest tyle form, ile jest kobiet. W przypadku tej choroby nie ma korelacji anatomiczno-klinicznej. Innymi słowy, niektóre kobiety mogą bardzo ciężko przechodzić endometriozę z anatomicznego punktu widzenia, bez większych dolegliwości bólowych. Z drugiej strony inne kobiety mogą odczuwać ogromny ból i mieć łagodną formę endometriozy. Choroba ta jest główną przyczyną niepłodności², która stanowi drugą, obok bólu, konsekwencję endometriozy. Rzeczywiście istnieje korelacja między liczbą i wielkością zmian a płodnością. Niekoniecznie jest to jednak związane z bólem. 

Jakie są wczesne objawy endometriozy?

E. P. : Choroba pojawia się wraz z pierwszą menstruacją. Dlatego ważne jest, aby w tym okresie uważnie obserwować dziewczynkę. Czy bóle są silne? Czy podczas miesiączki kobieta musi pozostawać w łóżku? Dobrym wskaźnikiem jest również absencja szkolna. Czynnikami ryzyka są wczesne miesiączkowanie (przed 11. rokiem życia) oraz posiadanie matki lub siostry chorej na endometriozę. Aby uniknąć błędnej diagnozy i opóźnionego leczenia, od lat prowadzę kampanię na rzecz włączania wiedzy o endometriozie do konsultacji z młodymi dziewczętami w wieku 11–13 lat. 

Co więcej, prawie 100% pacjentek cierpiących na endometriozę ma również zespół jelita drażliwego. Te objawy ze strony układu pokarmowego mogą być również sygnałem ostrzegawczym choroby, czasem jedynym, dlatego tak ważne jest podnoszenie świadomości wśród gastroenterologów.

Jak wygląda leczenie?

E. P. : Jest ono nadal bardzo niedoskonałe i opiera się głównie na terapii hormonalnej. Endometrioza wymaga podejścia multidyscyplinarnego:  

„Pewne objawy kliniczne potwierdzają hipotezę o związku między mikroflorą a endometriozą”

Vanessa Gouyot

Jakie są znane powiązania między endometriozą a mikroflorą?

Vanessa Gouyot : Nawet jeśli związki te stają się coraz bardziej widoczne, nie zostały jeszcze udowodnione. Obecnie nie ma badań naukowych, które pozwoliłyby na sformalizowanie powiązań między endometriozą a dysbiozą obserwowaną w różnych mikroflorach organizmu ludzkiego³. Medycyna dostarcza nam jednak informacji o objawach klinicznych⁴, które potwierdzają tę hipotezę.  Jeśli chodzi o dietę, wiemy, że 90% kobiet dotkniętych endometriozą cierpi również na towarzyszące tej chorobie zaburzenia trawienia (zespół jelita drażliwego lub niestrawność). Podczas moich konsultacji spotykam się z wieloma pacjentkami, które twierdzą, że mają zaburzoną równowagę mikroflory, zarówno w jamie ustnej, jak i w żołądku i/lub jelitach... Wydaje się zatem, że hipoteza jest następująca: endometrioza jest chorobą zapalną, która wykorzystuje do rozwoju „żyzny” i zapalny śluz przewodu pokarmowego (tj. zapalenie przewodu pokarmowego niskiego stopnia).  

Czy mimo to mikroflora mogłaby pomóc w szybszym rozpoznaniu choroby?

V. G. : Endometrioza jest przewlekłą, złożoną chorobą zapalną, której rozpoznanie często następuje zbyt późno. Patofizjologia endometriozy wiąże się z wieloma hipotezami, spośród których nie sposób ustalić tej najbardziej wiarygodnej. Mikroflora jelitowa to obiecujący trop, który otwiera nowe perspektywy badawcze w celu lepszego zrozumienia przyczyn tej choroby⁵. W dłuższej perspektywie można sobie wyobrazić nie tyle ocenę endometriozy na podstawie mikroflory, co raczej lepszą diagnostykę zapalenia przewodu pokarmowego^6,7 poprzez ocenę mikroflory.  

Rozpoznanie endometriozy nie może się odbyć bez holistycznego podejścia klinicznego. Dziś, kiedy przyjmuję nową pacjentkę z endometriozą, analizujemy jej styl życia, tzn. dietę, ale także to, co pije, jakim powietrzem oddycha... Cofamy się nawet do momentu narodzin, ponieważ wiemy, że kilka pierwszych miesięcy życia ma decydujące znaczenie dla kształtowania się mikroflory. Podczas wywiadu lekarskiego pytam też pacjentkę o problemy trawienne występujące przed pierwszą miesiączką. To statystyka, którą należy oceniać z perspektywy czasu, ale prawie 90% moich pacjentek cierpiących na endometriozę miało problemy trawienne przed wystąpieniem pierwszej miesiączki.

Moim zadaniem jest uświadomienie pacjentkom, że przewód pokarmowy to korytarz, który jest nieustannie atakowany. Ataki te mogą prowadzić do zmian w układzie pokarmowym i wywoływać stany zapalne. Do tego holistycznego podejścia należy dodać wymiar multidyscyplinarny, obejmujący lekarza ogólnego, ginekologa, algezjologa, osteopatę... Należy zrobić wszystko, aby pacjentki nie padały ofiarami błędnych diagnoz. Jestem przekonana, że to właśnie dzięki skoordynowanemu i wielodyscyplinarnemu planowi opieki uda nam się zapewnić wczesną diagnozę i lepsze leczenie pacjentek cierpiących na endometriozę.  

Czy w dłuższej perspektywie mikroflora może być przydatna w przyszłych terapiach?

V. G. : Badania nad mikroflorą8,9 przebiegają w szybkim tempie.  Wiąże się z nimi wiele nadziei, a w perspektywie średnioterminowej powinny one skrócić czas diagnozowania pacjentek cierpiących na endometriozę i mających problemy trawienne. Obecnie przyjmowanie probiotyków jest jednym z rozwiązań stosowanych w celu przywrócenia prawidłowej flory jelitowej i zmniejszenia stanu zapalnego. Problemem jest brak wiedzy na temat ich stosowania. 

Trzeba wiedzieć, że sam probiotyk nie leczy zwiększonej przepuszczalności bariery jelitowej, pomaga w tym, ale nie przywraca flory bakteryjnej. Niektóre pacjentki uważają, że ich nie potrzebują, inne przyjmują je nieregularnie, a jeszcze inne zrezygnowały z leczenia, ponieważ uważają, że nie przyniosło ono żadnych efektów... Należy zatem poświęcić czas na wyjaśnienia, uspokojenie pacjentek i dostosowanie leczenia do ich potrzeb.  W przypadku leczenia probiotykami staramy się wzmocnić samoświadomość pacjentki, sprawić, by lepiej rozumiała sygnały, jakie wysyła organizm. Powrót do normalnego życia i zmniejszenie dolegliwości bólowych jest dla nas największym zwycięstwem. 

„Dieta odgrywa kluczową rolę w łagodzeniu dolegliwości układu trawiennego związanych z endometriozą”

Dr Laetitia Viaud Poubeau

Dans le cas de l’endométriose, la nutrition peut-elle jouer un rôle pour rééquilibrer le microbiote ? 

Laetitia Viaud Poubeau : Przeciwzapalne odżywianie w stylu śródziemnomorskim, które należy stosować w przypadku endometriozy, może przynieść mikroflorze jelitowej same korzyści. Dieta ta, bogata w warzywa, owoce, rośliny strączkowe i pełne ziarna, a także w kwasy tłuszczowe omega 3, które mają działanie prebiotyczne i przeciwzapalne, sprzyja rozwojowi flory eubiotycznej, bogatej w bifidobakterie i pałeczki kwasu mlekowego^10-12. 

Takie odżywianie optymalizuje syntezę krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, takich jak maślan, który jest paliwem dla mikroflory i komórek jelitowych^13,14. 

Są trzy główne cele stosowania tej diety:  promowanie równowagi mikroflory jelitowej, zwalczanie przepuszczalności jelit, a tym samym zmniejszanie stanu zapalnego o niskim nasileniu.

Jakich pokarmów należy unikać w przypadku endometriozy?

L. V.-P. : Western Diet^11,15, tzn. dieta zachodnia bogata w żywność przetworzoną, cukier rafinowany, sól, tłuszcze nasycone (np. czerwone mięso) i tłuszcze trans (np. ciastka)¹⁶, jest szkodliwa dla równowagi mikrobiologicznej jelit. Taka dieta prowadzi do dysbiozy jelitowej i stanów zapalnych o niskim nasileniu. Należy również unikać napojów takich jak napoje gazowane, syropy, soki owocowe i mocne alkohole. 

Badania wskazują również na korzyści płynące ze zmniejszenia spożycia glutenu^11,17,18, który aktywując zonulinę (sidenote: Zonulina Białko biorące udział w regulacji przepuszczalności nabłonka i śródbłonka.
Jest ono wytwarzane m.in. w wątrobie oraz na powierzchni enterocytów w błonie śluzowej jelit, działając na poziomie połączeń ścisłych. Fasano A. Intestinal permeability and its regulation by zonulin: diagnostic and therapeutic implications. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Oct;10(10):1096-100. ) , sprzyja otwieraniu połączeń ścisłych i zwiększa ogólnoustrojowy stan zapalny. 

Z drugiej strony wydaje się, że spożycie zwierzęcych produktów mlecznych nie zwiększa ryzyka zachorowania na endometriozę^19,20. Jednak zawartość hormonu wzrostu może wzmacniać względny hipoestrogenizm u pacjentek z endometriozą²¹. Ponadto nadwrażliwość na białka mleka sprzyja rozwojowi stanu zapalnego o niskim nasileniu11. 

Musimy również uważać na wpływ dodatków, substancji zaburzających gospodarkę hormonalną, antybiotyków stosowanych w rolnictwie, pestycydów i innych zanieczyszczeń chemicznych, których jest pełno w naszej żywności, a które zmieniają równowagę naszej mikroflory. 

Jakie są skutki wpływu diety zachodniej (Western Diet) na mikroflorę jelitową? Czy ta dieta może powodować zaburzenia żołądkowo-jelitowe obserwowane w przypadku endometriozy? 

L. V.-P. : Dysbioza jelitowa spowodowana dietą zachodnią sprzyja rozwojowi pałeczek Gram-ujemnych. Bakterie te przenoszą wzór molekularny typu lipopolisacharydu (LPS), który powoduje powstanie endotoksyny metabolicznej i aktywację zapalenia o niskim stopniu nasilenia poprzez aktywację receptora TLR4^11,22,23. 

Dysbioza jelitowa spowodowana dietą zachodnią sprzyja rozwojowi pałeczek Gram-ujemnych. Bakterie te przenoszą wzór molekularny typu lipopolisacharydu (LPS), który powoduje powstanie endotoksyny metabolicznej i aktywację zapalenia o niskim stopniu nasilenia poprzez aktywację receptora TLR411,22,23. 

W takim przypadku, aby szybko przynieść ulgę pacjentkom, w początkowej fazie przywracania równowagi żywieniowej można wprowadzić dietę FODMAP (Fermentable Oligo, Di, Monosaccharides And Polyols) lub dietę oszczędzającą przewód pokarmowy²⁴. Dieta oszczędzająca przewód pokarmowy to model żywieniowy, którego celem jest zmniejszenie stanu zapalnego i wspomaganie gojenia się błony śluzowej jelita. Opiera się ona na prostych zasadach higienicznych i dietetycznych: unikanie surowych warzyw i owoców, ograniczenie owoców cytrusowych i warzyw kapustnych, unikanie laktozy i glutenu, unikanie napojów drażniących, takich jak kawa, mocny alkohol i napoje gazowane. Można ją stosować przez 4–6 tygodni, jest mniej restrykcyjna niż dieta FODMAP, a przede wszystkim nie zmienia równowagi flory jelitowej, w przeciwieństwie do diety FODMAP, która zmniejsza endoluminalne stężenie bifidobakterii²⁵. 

Wspierają ten artykuł:

Polecane przez naszą społeczność

BMI 22.07