¿Está suficientemente perfeccionado el trasplante fecal?

El donante ideal

Incluso aunque a día de hoy nadie sabe verdaderamente cómo definir con pre- cisión una microbiota intestinal “normal” (“eubiosis”), sabemos que una gran diversidad microbiana y una riqueza genética tienen una importancia capital en el equilibrio huésped-microbiota. El donante ideal debe seleccionarse por consiguiente según su riqueza bacteriana. Marie Joossen (Lovaina, Bélgica) propuso un marcador para esta característica, y señaló que la presencia de Blastocystis hominis estaba correlacionada con una mayor riqueza microbiana [1]. Esta observación –si otros la confirman– podría cambiar nuestra práctica, que consiste actualmente en separar los portadores de esta especie comensal de los donantes potenciales. El enriquecimiento de la microbiota del donante con prebióticos o la utilización de múltiples donantes también podrían (en teoría) garantizar una mayor diversidad inicial de las heces que hay que trasplantar. Este fenómeno también ha sido observado por Karakan et al. (Ankara, Turquía), quienes realizaron un estudio abierto en la rectocolitis hemorrágica con una tasa global de respuesta completa del 32%, particularmente influida por una importante diversidad bacteriana en la materia fecal analizada.

El nuevo oro negro

El respeto estricto de las recomendaciones actuales en materia de selección de donantes de materia fecal obliga a rechazar a la mayoría de los donantes. Terveer et al. (Leiden, Países Bajos) informan que solo conviene in fine el 3,5% de los donantes potenciales [2]. Las principales razones de rechazo son las siguientes: edad superior a 50 años, IMC elevado y portador de gérmenes no patógenos (Blastocystis hominis, Dientamoeba fragilis) y de organismos multirresistentes (OMR) [2].

Clostridium Difficile 

La principal indicación del trasplante de microbiota fecal sigue siendo la infección recurrente por Clostridium difficile. En una serie retrospectiva de 282 pacientes afectados por una infección por C. difficile, Ianiro et al. (Roma, Italia) compararon un tratamiento antibiótico con el trasplante fecal; observaron que el trasplante conllevaba un acortamiento significativo de la duración de hospitalización y una disminución significativa de la mortalidad, en particular causada por septicemia.

Antonio Gasbarrini (Roma, Italia) considera que ha llegado el momento de promover el trasplante de microbiota fecal como tratamiento de primera elección en la infección por C. difficile.

Ampliar el alcance del tmf

A. Gasbarrini propuso una revisión interesante de las indicaciones prometedoras del trasplante de microbiota fecal. Se ha demostrado que los trasplantes fecales restauran más la microbiota humana que los probióticos tras una disbiosis inducida por antibióticos en humanos. Se ha hecho la misma observación después de una disbiosis inducida por quimioterapia y antibióticos en el marco de un injerto de células madre hematopoyéticas y en pacientes afectados por cirrosis hepática. Los modelos con ratones muestran incluso una restauración de la función inmunitaria y de la integridad intestinal tras un daño intestinal inducido por quimioterapia. Por ello, A. Gasbarrini aboga por una conservación preventiva de las heces en previsión de un trasplante autólogo de microbiota fecal posterior, por ejemplo después de una antibioterapia o de un injerto de médula ósea. Hay que esperar a obtener pruebas in vivo en el marco de estudios clínicos antes de poder aplicar esta estrategia, que perfectamente podría ver la luz en el futuro. Sea como fuere, pa- rece bastante lógico que la recogida de las propias heces del paciente con vistas a un trasplante autólogo posterior sea el camino a seguir.

Rectocolitis hemorrágica

En tres de cuatro estudios aleatorizados y controlados publicados, el trasplante de microbiota fecal fue superior al placebo en pacientes afectados por rectocolitis hemorrágica (RCH) refractaria [3]. Sin embargo, el porcentaje medio de remisión observado en estos estudios fue solamente del 25 al 30%, y Rainer et al. (Graz, Austria) presentaron un estudio con porcentajes similares de remisión completa, demostrando la ausencia de valor añadido de la administración de heces frescas en estos pacientes. Sin embargo, hasta el momento no existía ningún protocolo estandarizado de trasplante fecal en la RCH. Unos porcentajes de remisión del 30% parecen bajos, pero hay que ver las cosas con perspectiva: es el mismo porcentaje de remisión que se obtiene con biomedicamentos, más costosos y ampliamente utilizados [...]. La importancia de la microbiota cólica en la RCH ha sido demostrada por Herrera-de Guise et al. (Barcelona, España), quienes han mostrado que los pacientes en remisión estable prolongada (desde hace más de 5 años) presentan una abundancia de Akkermansia muciniphila y Faecalibacterium prausnitzii similar a la observada en los pacientes control sanos. Estos au- tores también sugieren que deberíamos reflexionar sobre un cambio de paradigma en el tratamiento de la RCH: nuestro objetivo terapéutico quizás ya no debería ser la inmunosupresión, sino la búsqueda de un equilibrio de la microbiota.

Síndrome del intestino irritable

El síndrome del intestino irritable (SII) seguramente es la enfermedad para la cual las expectativas de curación por tras- plante fecal son más elevadas, tanto por parte de los pacientes como de los profesionales de la salud. Sin embargo, los resultados contradictorios de varios estudios aleatorizados y controlados [4, 5] no apuntan actualmente en la dirección de un uso generalizado de este tratamiento para el SII. La disbiosis intestinal está presente en el SII pero no parece haber una relación de causalidad clara entre estas modificaciones microbianas y los síntomas. Halkjaer et al. (Copenhague, Dina- marca) realizaron un estudio aleatorizado y controlado en 52 pacientes adultos; se observó un aumento de la biodiversidad (comparable a la de los donantes) en los pacientes del grupo de tratamiento activo [5]. Desgraciadamente, el grupo placebo obtuvo un resultado significativamente mejor a los 3 y 6 meses que el que recibió cápsulas fecales [5]. En una pequeña población de 16 pacientes afectados por el SII, Holster et al. (Orebro, Suecia) no pudieron demostrar la eficacia del trasplante fecal frente al placebo. Además, estudiaron la sensibilidad rectal por barostato y no demostraron ninguna diferencia entre los grupos activo y control, por lo que concluyeron que la modificación de la microbiota no contribuye a una hipersensibilidad visceral en el SII.

Cápsulas de bacterias

IIaniro et al. realizaron con éxito un estudio abierto en la infección por C. difficile con una suspensión de microbiota sintética (solamente 10 pacientes). Khanna et al. (Rochester, Estados Unidos) también demostraron la eficacia de un producto restaurador de la microbiota administrado por vía oral, liofilizado y no congelado (RBX7455) en la prevención de la infección recurrente por C. difficile en un estudio abierto de fase I. Estos resultados son prometedores y deben ser confirmados en ensayos aleatorizados a gran escala.

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