КЛИНИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ОТВЕТА НА СТАНДАРТИЗИРОВАННУЮ ТЕРАПИЮ КОЛИТА У ДЕТЕЙ: ПРОСПЕКТИВНОЕ МНОГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
РЕЦЕНЗИИ - РАЗДЕЛ «ДЕТИ»
Автор: проф. Эммануэль Мас (Emmanuel Mas
Отделение гастроэнтерологии и питания, детская больница, Тулуза, Франция
Раздел для широкой публики
Найдите здесь свое выделенное место
Section of the large intestine with Ulcerative Colitis. Illustration.
Об этой статье
публикация
04 ноября 2021
Обновлять
05 января 2022
Комментарии к оригинальной статье Хиамс (Hyams) с соавт. (Lancet 2019) [1]
Из-за отсутствия научно обоснованных данных по терапевтической эффективности при выборе способа лечения у детей, которым впервые поставлен диагноз язвенный колит (ЯК), имеется неопределенность. Поэтому авторы выдвинули гипотезу, что клинические, транскриптомные и бактериальные факторы до начала лечения могли бы иметь прогностическое значение при определении течения заболевания. В это исследование с исходной когортой включили пациентов в возрасте 4–17 лет с вновь диагностированным язвенным колитом в 29 исследовательских центрах в Соединенных Штатах и Канаде. Пациенты изначально получали месалазин или кортикостероиды по предустановленному протоколу для повышения иммуномодуляторов (тиопуринов) или биологической терапии с помощью анти-ФНОα. Для определения ректальной экспрессии генов до лечения было использовано РНК-секвенирование, а для характеристики ректальной и фекальной микробиоты 16S-секвенирование. Первичным исходом была ремиссия без кортикостероидов на 52-й неделе при терапии только меcалазином.
ЧТО УЖЕ ИЗВЕСТНО ПО ДАННОЙ ТЕМЕ?
Для классификации тяжести ЯК у детей используются клинические, биологические и/или эндоскопические шкалы, такие как PUCAI (педиатрический индекс активности язвенного колита). Тяжесть течения болезни можно классифицировать по шкале как легкую (PUCAI 10–30), от средней до тяжелой (35–60) или как тяжелую/острую (≥ 65). 5-аминосалицилаты могут быть эффективны при слабых формах, а при заболевании средней тяжести используют кортикостероиды, хотя некоторые дети становятся зависимыми от стероидов и им требуется усиление терапии иммуномодуляторами или анти-ФНОα.
Однако нет проспективного исследования, в котором бы оценивался ответ на стандартизированную терапию при впервые диагностированном ЯК.
Изображение
КАКОВЫ ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ ПО ЭТОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ?
В 2012–2015 гг. 467 детей в возрасте 4–17 лет были отобраны для участия в этом проспективном многоцентровом исследовании, проведенном в 29 исследовательских центрах Соединенных Штатах 11 и Канады (рисунок 1). Первичным исходом была ремиссия на 52 неделе, определенная по баллу PUCAI < 10, на фоне терапиитолько месалазином (без кортикостероидов и колэктомии). На исходном уровне степень тяжести была определена как легкая (терапия месалазином или пероральными кортикостероидами с PUCAI < 45) или от средней до тяжелой (пероральные кортикостероиды с PUCAI ≥ 45 или внутривенные кортикостероиды). В добавление к обычным клиническим и биологическим параметрам в этом исследовании перед началом лечения также оценивали экспрессию генов из биоптатов прямой кишки, а также ректальную и фекальную микробиоту.
428 детей начали терапию: средний возраст составил 12,7 года, 50 % женского пола, 42 % с забо- леванием легкой степени тяжести (среднее PUCAI 31,9 ± 12,1 СО), 58 % с заболеванием от средней степени до тяжелого (среднее PUCAI 62,9 ± 13,2 СО). На 52-й неделе 150 (38 %) из 400 оцениваемых испытуемых достигли ремиссии без кортикостероидов, из них у 80 (49 %) было заболевание легкой степени, у 70 (30 %) было заболевание от средней степени тяжести до тяжелого (таблица 1). Клинические, биологические и эндоскопические параметры, связанные с ремиссией без кортикостероидов, были валидированы в независимой проспективной когорте из 307 детей. Следует отметить, что ремиссия без кортикостероидов при заболевании от средней степени тяжести до тяжелого была достигнута к 16-й неделе (после чего достичь ее было невозможно), тогда как при легком течении заболевания ее можно было достичь вплоть до 52-й недели. Кроме того, даже пациенты с очень тяжелым заболеванием могли достигнуть ремиссии без кортикостероидов к 52 неделе (41/133 [31 %] с PUCAI ≥ 65), и, напротив, некоторые пациенты с легкой степенью тяжести заболевания получали анти-ФНОα на 52-й неделе (13/90 [14 %] с PUCAI < 35).
Авторы определили 33 гена, которые различным образом экспрессировались у пациентов с заболеванием от средней до тяжелой степени тяжести, достигших ремиссии без кортикостероидов (n = 51) или не достигших (n = 101). Из этих генов 18 генов, связанные с клеточным транспортом и ионными каналами, были активированы, а 15 генов, участвовавшие в антибактериальном ответе, были подавлены (рисунок 2). Наиболее сильную отрицательную корреляцию с ремиссией без кортикостероидов на 52-й неделе показал сигнальный путь антибактериальной α-за- щиты. Однако все 33 гена имели отрицательную корреляцию с необходимостью терапевтического усиления анти-ФНОα.
Изображение
Изображение
КАКОЕ ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЮТ ЭТИ РЕЗУЛЬТАТЫ?
Важно иметь в виду прогностические факторы ремиссии без кортикостероидов и эскалационной терапии, определяемые по многофакторному анализу.
Прогностическими факторами ремиссии без кортикостероидов на 52-й неделе были:
- PUCAI < 45, Hb ≥ 10 г/дл;
- ремиссия в течение 4 недель;
- низкая экспрессия антибактериальных генов;
- повышенное относительное содержание Ruminococcaceae и сокращение Sutterella.
Прогностическими факторами усиления до терапии анти-ФНОα были:
- общий балл Maйo ≥ 11;
- количество эозинофилов в биоптатах прямой кишки < 32 в поле зрения при высоком разрешении;
- 25OH витамин D < 20 нг/мл;
- Hb < 10 г/дл;
- отсутствие ремиссии в течение 4 недель;
- сокращение генов, участвующих в транспорте, и антибактериальных генов;
- пониженное сравнительное содержание Oscillospira.
