Antybiotyki - miecz obosieczny w leczeniu chorób skóry

Mikrobiota skóry, przez długi czas uznawana głównie za źródło infekcji, jest obecnie powszechnie akceptowana jako ważny czynnik wspierający zdrowie i dobre samopoczucie¹. Poprzez promowanie reakcji immunologicznych i obrony, ma ona kluczowe znaczenie dla procesu naprawy tkanek oraz dla funkcji bariery poprzez hamowanie kolonizacji lub infekcji patogenami oportunistycznymi².

KAŻDY ZAKĄTEK SKÓRY MA WŁASNĄ MIKROBIOTĘ

Mikrobiota skóry zawiera miliony bakterii oraz, w mniejszej względnej obfitości, grzyby i wirusy. Corynebacterium, Cutibacterium (dawniej znany jako Propionibacterium), Staphylococcus, Micrococcus, Actinomyces, Streptococcusi Prevotella są najczęściej spotykanymi rodzajami bakterii żyjącymi na ludzkiej skórze³. Jednak względna obfitość bakteryjnych grup taksonomicznych w dużej mierze zależy od lokalnego mikrośrodowiska danego kawałka skóry, a zwłaszcza od jego cech fi zjologicznych, tj. od tego, czy jest on łojowy, wilgotny czy suchy. Stąd też gatunki lipofi lowe Cutibacterium dominują w miejscach łojowych, podczas gdy gatunki Staphylococcus i Corynebacterium występują szczególnie obfi cie na obszarach wilgotnych⁴.

OD FIZJOLOGII DO PATOLOGII, NIEJEDNOZNACZNA ROLA C. ACNES

Aerotolerancyjny anaerob C. acnes jest jednym z najczęściej występujących gatunków bakterii w mikrobiomie skóry. Przyczynia się on do powstawania trądziku, przewlekłego zaburzenia zapalnego skóry o złożonej patogenezie⁵. W przeciwieństwie do tego, co sądzono dotychczas, ostatnie badania wykazują, że hiperproliferacja C. acnes nie jest jedynym czynnikiem zaangażowanym w rozwój trądziku⁶. W istocie to zaburzenie równowagi między różnymi szczepami C. acne swraz z dysbiozą mikrobioty skóry powoduje trądzik⁶. Ponadto interakcje między S. epidermidis a C. acnes mają kluczowe znaczenie w regulacji homeostazy skóry: S. epidermidis hamuje wzrost C. acnes i zapalenie skóry. Z kolei C. acnes, poprzez wydzielanie kwasu propionowego, który uczestniczy między innymi w utrzymaniu kwaśnego odczynu pH mieszka łojowo-włosowego, hamuje rozwój S. epidermidis. Malassezia, najczęściej występujący na skórze grzyb uważa się również za istotny czynnik występowania trądziku opornego na leczenie, ponieważ angażuje on komórki odpornościowe. Jego rola w tym procesie powinna jednak zostać lepiej zbadana⁶.

LECZENIE TRĄDZIKU: WAŻNA PRZYCZYNA ROZWIJANIA OPORNOŚCI NA ANTYBIOTYKI

Pomimo rutynowego stosowania w leczeniu trądziku, miejscowe i doustne antybiotyki okazały się problematyczne pod wieloma względami. Największą obawą, którą wyrażają eksperci jest zakłócenie mikrobioty skóry, chociaż dokładne dane na ten temat pozostają ograniczone. W tym kontekście przeprowadzono w niedawnym czasie badania długoterminowe, w których porównano mikrobiotę policzkową 20 pacjentów z trądzikiem przed i po sześciu tygodniach doustnego leczenia doksycykliną. Co ciekawe, ekspozycja na antybiotyki wiązała się ze wzrostem różnorodności bakteryjnej; według autorów może to być spowodowane zmniejszoną kolonizacją przez C. acnes, co stworzyło przestrzeń umożliwiającą wzrost populacji innych bakterii⁷. 

Jednak najpoważniejsze zastrzeżenie związane ze stosowaniem antybiotyków w leczeniu trądziku dotyczy oporności bakterii. Cechę tę zaobserwowano po raz pierwszy w latach 70. XX wieku, natomiast od lat 80. stanowi ona główny przedmiot niepokoju wśród dermatologów⁸. Oporność C. acnes jest zdecydowanie najlepiej udokumentowana: najnowsze dane potwierdzają, iż wskaźnik oporności na erytromycynę w niektórych krajach wynosi ponad 50%, a wskaźnik oporności na azytromycynę i klindamycynę odpowiednio 82 -100% i 90%. Jeśli chodzi o tetracykliny, choć nadal w dużej mierze skuteczne wobec większości szczepów C. acnes, ich wskaźniki oporu rosną, wahają się od 2% do 30% w różnych regionach geografi cznych⁹.Oporność na antybiotyki nie ogranicza się do C. acnes: jak wykazano, antybiotyki stosowane miejscowo u pacjentów z trądzikiem (zwłaszcza w monoterapii) zwiększają występowanie opornych bakterii skóry, takich jak S. epidermidis, natomiast antybiotyki stosowane doustnie przyczyniają się do częstszego pojawienia się opornych na antybiotyki bakterii ustno-gardłowych S. pyogenes^10,8. Ponadto zaobserwowano, iż zwiększenie częstości występowania infekcji górnych dróg oddechowych i zapalenia gardła wiąże się ze stosowaną wobec trądziku antybiotykoterapią^11,12.

APEL O OGRANICZENIE STOSOWANIA ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU TRĄDZIKU

Potencjalne konsekwencje oporności na antybiotyki wywołane leczeniem trądziku są rozliczne: niepowodzenie samego leczenia trądziku (patrz Przypadek kliniczny), zakażenie patogenami oportunistycznymi (miejscowo lub ogólnoustrojowo) czy też rozprzestrzenianie się oporności wśród populacji⁸.Mimo to ilość antybiotyków przepisywanych na trądzik wciąż pozostaje na wysokim poziomie, a długość ich stosowanie znacznie przekracza czas zalecany w wytycznych¹³. W obliczu rosnącej listy obaw, eksperci wzywają do ograniczenia stosowania antybiotyków w leczeniu trądziku13. Szczególna strategia w tym zakresie została zaproponowana przez Globalny Sojusz na rzecz Poprawy Efektów Leczenia Trądziku (patrz ramka poniżej).